La incertidumbre del diagnóstico y la fluencia contribuyen a los errores
Según una investigación del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), aproximadamente 5,7 millones de adultos se ven afectados por el trastorno bipolar en los Estados Unidos cada año. De estos, un asombroso 82.9 por ciento se clasifican como con una enfermedad grave. Entre los niños y adolescentes, se cree que hasta 750,000 pueden cumplir los criterios para tener un trastorno bipolar I o bipolar II .
Año tras año, esos números solo parecen estar aumentando. De 1994 a 2003, el número de adultos diagnosticados con un trastorno bipolar en los Estados Unidos se duplicó, mientras que la incidencia entre los niños y adolescentes experimentó un aumento de 40 veces.
Si bien los aumentos son en gran parte el resultado de una mayor conciencia entre el público y las comunidades tratantes, no explican por qué a tantos estadounidenses se les diagnostica más bipolar que aparentemente en cualquier otro lugar del planeta.
Trastorno bipolar en los Estados Unidos
El trastorno bipolar se caracteriza por el ciclo anormal de estados de ánimo que van más allá de los altibajos normales que una persona puede experimentar en su vida diaria. Es una condición debilitante, caracterizada por períodos de altos maníacos y depresivos , que pueden hacer que el funcionamiento sea difícil para algunos y casi imposible para otros.
Como resultado, la enfermedad bipolar es hoy responsable de más años perdidos por discapacidad que todas las formas de cáncer o cualquier enfermedad neurológica importante, incluida la epilepsia y el Alzheimer.
A diferencia de estas condiciones, los trastornos bipolares tienden a ocurrir mucho antes en la vida y pueden persistir a lo largo de la vida en diversos grados de gravedad.
El trastorno bipolar se asocia con altas tasas de desempleo y dificultades relacionadas con el trabajo, incluso entre personas con educación universitaria. Si bien las estadísticas varían, cree que la tasa de desempleo entre las personas con trastorno bipolar puede oscilar entre 40 y 60 por ciento.
Un análisis de los datos epidemiológicos de 1991 a 2009 concluyó que el costo anual de la atención para las personas que viven con trastorno bipolar en los Estados Unidos es más de $ 150 mil millones. Algunas estimaciones sitúan los costos indirectos (que incluyen, entre otras cosas, la pérdida de productividad, el desempleo y la discapacidad) como cuatro veces esa cantidad.
Estudio muestra que EE. UU. Tiene la tasa más alta de trastorno bipolar
Con el aumento constante en los diagnósticos anuales, los EE. UU. Parecen superar a todos los demás países en el porcentaje de personas que viven o han vivido con la enfermedad.
Según una revisión de 11 naciones realizada por el NIMH, Estados Unidos tiene la tasa más alta de por vida de trastorno bipolar con 4.4 por ciento en comparación con el promedio global de 2.6 por ciento. Además, EE. UU. Ocupa el primer lugar en siete de las ocho categorías bipolares diferentes. (Brasil reportó una tasa de 10.4 por ciento de depresión mayor versus nuestro 8.3 por ciento).
Al responder a los hallazgos, los investigadores de NIMH no pudieron relacionar ningún factor específico con estas disparidades, salvo sugerir que la genética , la cultura, el medioambiente y la infraestructura de salud podrían tener un papel.
Lo que pudieron destacar fueron ciertas deficiencias en cómo las autoridades sanitarias definieron el curso y el resultado de los trastornos bipolares.
Estas definiciones son el corazón de la forma en que diagnosticamos la enfermedad bipolar. Cualquier variación puede dar lugar a diagnósticos erróneos o, como algunos expertos están comenzando a sugerir, el creciente potencial de sobrediagnóstico.
Sobrediagnóstico del trastorno bipolar en adultos y niños
En los EE. UU., El diagnóstico del trastorno bipolar se basa en un conjunto de criterios que una persona debe cumplir para ser considerado bipolar.
El trastorno bipolar I, por ejemplo, se define por la aparición de al menos un episodio maníaco , generalmente en asociación con uno o más episodios depresivos . Las mismas pautas sugieren que un episodio de manía sin depresión puede ser suficiente para hacer un diagnóstico siempre que no haya otras causas para los síntomas (incluyendo abuso de sustancias, enfermedad sistémica, trastornos neurológicos u otras enfermedades mentales).
Como tal, el diagnóstico de trastorno bipolar es a la vez de inclusión (lo que significa que una persona debe cumplir con ciertos criterios) y una exclusión (lo que significa que debemos excluir todas las demás causas antes de realizar un diagnóstico definitivo). De acuerdo con algunos miembros de la comunidad médica, los médicos corren un riesgo cada vez mayor de quedarse cortos en ambas categorías.
Factores que contribuyen al sobrediagnóstico
En 2013, los investigadores del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston realizaron una revisión crítica de siete estudios principales que investigan las tasas de sobrediagnóstico de los trastornos bipolares, principalmente en poblaciones ambulatorias.
Si bien las tasas variaron de un estudio al siguiente, con algunas tan bajas como el 4,8 por ciento y otras tan altas como el 67 por ciento, cinco temas principales conectaron en última instancia cada uno de los estudios:
- La falta de experiencia clínica en el tratamiento del trastorno bipolar se asoció con altas tasas de diagnósticos falsos positivos.
- Los practicantes en los centros de abuso de sustancias a menudo diagnosticaban rápidamente el trastorno bipolar en sus clientes.
- El trastorno bipolar fue excesivamente diagnosticado en niños que tenían pocos de los síntomas definitorios de la enfermedad (cambios de humor, grandiosidad, estado de ánimo eufórico, hipersexualidad, vuelos de ideas, disminución de la necesidad de dormir) o una historia familiar fuerte.
- Las deficiencias se observaron en las directrices de diagnóstico emitidas por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), donde gran parte de los criterios utilizados para caracterizar la manía y la hipomanía son inespecíficos y abiertos a una interpretación amplia. De manera similar, la inclusión de personas con depresión pero sin antecedentes de manía (una definición emitida inicialmente para prevenir el diagnóstico insuficiente) de la APA ha sido criticada por ser incluso menos específica.
- La introducción del "espectro bipolar", un concepto popularmente aceptado en los últimos años, permite una mayor flexibilidad en el diagnóstico . Supone, entre otras cosas, que las personas con una predisposición genética a la bipolaridad pueden experimentar formas "blandas" de la enfermedad si no cumplen los criterios tradicionales de inclusión.
Deficiencias diagnósticas en adultos y niños
De acuerdo con la investigación de la Universidad de Texas, la consecuencia de la inexperiencia clínica, junto con la amplia interpretación de las pautas APA, ha llevado a altas tasas de sobrediagnóstico en personas que se presume son bipolares. Un estudio incluido en el análisis informó que el 37 por ciento de los profesionales de la salud mental sin experiencia en bipolaridad emitió un diagnóstico positivo incorrecto.
Si bien sería fácil echar la culpa únicamente a la inexperiencia, el simple hecho es que los criterios de diagnóstico utilizados por los tratantes suelen ser muy subjetivos y propensos a interpretaciones erróneas.
Esto es especialmente cierto para los niños (e incluso los niños en edad preescolar) que están cada vez más expuestos a la terapia bipolar. Muchos argumentan que los criterios para la bipolaridad están pobremente definidos en los niños y que, a diferencia del trastorno límite de la personalidad , existen pocas pruebas que respalden las afirmaciones de que tiene sus raíces en la infancia. La mayoría, de hecho, argumentaría que es extremadamente raro en los niños.
A pesar de esto, los cambios recientes en la definición de manía en los niños ahora permiten diagnósticos bipolares cuando, en el pasado, el comportamiento se podría haber atribuido al TDAH , a un trastorno del aprendizaje o incluso al temperamento del niño.
Algunos han sugerido que no es solo un problema de diagnóstico erróneo. En algunos casos, los padres, maestros y médicos abrazarán un diagnóstico bipolar como una explicación más aceptable para el comportamiento problemático de un niño. De esta forma, se percibe que cualquier estado de ánimo o comportamiento tiene un origen genético o neurológico para el cual se puede recetar un tratamiento estructurado.
(Fue un patrón que se refleja en la sobrerrepresentación de Ritalin en niños diagnosticados con TDAH a principios de la década de 2000).
El espectro bipolar genera controversia y debate
Las mismas creencias pueden impulsar el diagnóstico excesivo de bipolaridad en adultos. Ciertamente hemos visto esto la popularización de la clasificación del espectro bipolar , que nos permite ubicar los trastornos del control de los impulsos, los trastornos de la personalidad, los trastornos de ansiedad y algunas formas de abuso de sustancias bajo el mismo paraguas bipolar.
Los críticos de la clasificación argumentan que:
- El espectro bipolar carece de definiciones de bipolaridad ampliamente aceptadas.
- El concepto difumina las líneas entre cómo se diagnostican los diferentes trastornos, lo que conduce a una fiabilidad diagnóstica menor en lugar de mayor.
- La popularidad del concepto puede llevar a un "creep de diagnóstico", un término utilizado para describir el fenómeno en el que los médicos comienzan a ver un desorden en todas partes.
- Un diagnóstico de espectro bipolar puede llevar a pacientes y médicos a buscar una terapia más agresiva para los síntomas que pueden o no estar relacionados con la enfermedad bipolar.
Los defensores, mientras tanto, argumentan que el concepto proporciona un marco por el cual identificar la fuerza impulsora detrás de las diversas enfermedades que una persona puede experimentar en lugar de enfocarse en una o segregar cada una de ellas como trastornos individualmente tratados.
No excluir otras causas
Una de las facetas de un diagnóstico bipolar definitivo es la exclusión de todas las demás causas del comportamiento maníaco o depresivo. Esto significa descartar cualquier condición que se parezca mucho a una característica del trastorno bipolar, que incluye:
- Trastornos del cerebro, que incluyen demencia, epilepsia, encefalitis, un tumor cerebral o una hemorragia cerebral
- Los medicamentos como los corticosteroides, los estimulantes recetados y la levodopa (utilizada en la enfermedad de Parkinson) pueden causar síntomas maníacos .
- Trastornos metabólicos como la enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, deficiencia de vitamina B12 y diálisis que también pueden causar un comportamiento maníaco
- Esquizofrenia , que puede parecerse a la manía bipolar en las etapas agudas
- Abuso de sustancias, particularmente cocaína, éxtasis o anfetaminas que pueden tener síntomas similares a la manía
Para excluir estas causas, particularmente en personas con síntomas nuevos y agudos, los médicos idealmente realizarían una batería de pruebas antes de ofrecer un diagnóstico. Pueden incluir un examen de drogas, pruebas de imágenes (tomografía computarizada, ultrasonido), electroencefalograma (EEG) y análisis de sangre para diagnóstico.
Tristemente, en muchos casos, esto no se hace, incluso en lugares donde el riesgo de un diagnóstico erróneo es alto. Uno de los estudios revisados por los investigadores de la Universidad de Texas mostró que casi la mitad (42.9 por ciento) de las personas que buscaban tratamiento en centros de abuso de sustancias fueron diagnosticadas incorrectamente con trastorno bipolar.
Si bien es cierto que existe una alta tasa de abuso de sustancias en las personas con trastorno bipolar, el diagnóstico generalmente se realiza solo después de que los síntomas del medicamento se hayan disipado por completo (lo que puede demorar entre siete y 14 días, o incluso más). A menudo, el tratamiento bipolar se inicia mucho antes.
Sin tal evaluación excluyente, el potencial de diagnóstico erróneo y abuso es alto. Un estudio publicado en 2010 mostró que, de 528 personas que recibían una discapacidad de la Seguridad Social por un trastorno bipolar, solo el 47.6 por ciento cumplía con los criterios de diagnóstico.
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