Comprender la "Biblia del terapeuta" del DSM-I al DSM-5
Actualmente en su quinta edición (DSM-5), el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) a veces se conoce como la biblia del terapeuta. Dentro de sus portadas se incluyen criterios de diagnóstico específicos para los trastornos mentales, así como una serie de códigos que permiten a los terapeutas resumir fácilmente las condiciones a menudo complejas para las compañías de seguros y otras aplicaciones de referencia rápida.
Este método ofrece una serie de ventajas, como la estandarización de diagnósticos entre diferentes proveedores de tratamiento. Pero cada vez más, los profesionales de la salud mental están considerando los inconvenientes, incluida la posibilidad de un diagnóstico excesivo. Un artículo de 2011 sobre Salon.com proclamó audazmente: "Los terapeutas se rebelan contra la biblia de la psiquiatría". Para entender el debate, primero es necesario entender qué es y qué no es el DSM.
Historia del DSM
Aunque sus raíces se pueden rastrear hasta finales del siglo XIX, la estandarización de las clasificaciones de enfermedades mentales realmente se afianzó en los años inmediatamente posteriores a la Segunda Guerra Mundial. El Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. (Entonces conocido como Administración de Veteranos o VA) necesitaba una forma de diagnosticar y tratar a los miembros del servicio que regresaban y que tenían una gran variedad de problemas de salud mental. Usando gran parte de la terminología desarrollada por el VA, la Organización Mundial de la Salud pronto lanzó su Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), sexta edición, que por primera vez incluía enfermedades mentales.
Aunque este trabajo representaba algunos de los primeros estándares para el diagnóstico de salud mental, estaba lejos de ser completo.
DSM-I y DSM-II
En 1952, la Administración Psiquiátrica Estadounidense (APA) publicó una variación de la CIE-6 específicamente diseñada para ser utilizada por médicos y otros proveedores de tratamiento. El DSM-I fue el primero de su tipo, pero los expertos estuvieron de acuerdo en que todavía necesitaba trabajo.
El DSM-II, lanzado en 1968, solucionó algunos defectos de diseño, incluido el uso de terminología confusa y la falta de criterios claros para distinguir entre algunos trastornos. El DSM-II también amplió el trabajo.
DSM-III
Publicado en 1980, DSM-III representó un cambio radical en la estructura de DSM. Fue la primera versión en introducir elementos ahora tan comunes como el sistema multieje, que considera el perfil psicológico completo del cliente y los criterios de diagnóstico explícitos. También eliminó gran parte del sesgo de las versiones anteriores hacia la psicodinámica, o freudiano , aunque a favor de un enfoque más neutral.
Aunque el DSM-III fue un trabajo pionero, el uso del mundo real pronto reveló sus defectos y limitaciones. Confundir criterios de diagnóstico e inconsistencias llevó a la APA a desarrollar una revisión. Algunos de estos cambios se basaron en normas sociales cambiantes. Por ejemplo, en el DSM-III, la homosexualidad se clasificó como "perturbación de la orientación sexual". Sin embargo, a fines de los años ochenta, la homosexualidad ya no se consideraba un desorden, aunque sí la angustia y la ansiedad por la orientación sexual. El DSM-III-R, lanzado en 1987, solucionó muchas de las dificultades internas del trabajo anterior.
DSM-IV y DSM-5
Publicado en 1994, el DSM-IV refleja numerosos cambios en la comprensión de los trastornos de salud mental.
Algunos diagnósticos fueron agregados, otros restados o reclasificados. Además, el sistema de diagnóstico se refinó aún más en un esfuerzo por hacerlo más fácil de usar.
El DSM-5, publicado en mayo de 2013, refleja otro cambio radical en el pensamiento en la comunidad de la salud mental. Los diagnósticos han sido cambiados, eliminados o agregados, y la estructura de la organización sufrió una importante reelaboración. A diferencia de las ediciones anteriores (que tuvieron décadas entre ediciones), se espera que el DSM-5 se revise más regularmente con mini adiciones (como DSM-5.1, DSM-5.2, etc.) en un esfuerzo por ser más receptivo a investigación.
Usos clínicos
Cada terapeuta usa el DSM a su manera. Algunos profesionales se adhieren estrictamente al manual, desarrollando planes de tratamiento para cada cliente basados únicamente en los diagnósticos del libro. Otros usan el DSM como una guía, una herramienta que los ayuda a conceptualizar los casos mientras se enfocan en el conjunto único de circunstancias de cada cliente. Pero en el mundo moderno, prácticamente cada terapeuta se encuentra refiriéndose a los códigos del DSM para facturar el tratamiento a las compañías de seguros. El seguro de salud es un campo extraordinariamente complicado, y un conjunto estandarizado de códigos permite que los ajustadores de seguros y las oficinas de facturación de los terapeutas hablen el mismo idioma.
Beneficios
Más allá de la estandarización de la facturación y la codificación, el DSM proporciona una serie de beneficios importantes tanto para el terapeuta como para el cliente. La estandarización de diagnósticos ayuda a garantizar que los clientes reciban un tratamiento apropiado y útil, independientemente de su ubicación geográfica, clase social o capacidad de pago. Proporciona una evaluación concreta de los problemas y ayuda a desarrollar objetivos específicos de la terapia , así como un estándar de medida para evaluar la efectividad del tratamiento. Además, el DSM ayuda a guiar la investigación en el campo de la salud mental. Las listas de verificación de diagnósticos ayudan a garantizar que diferentes grupos de investigadores estén estudiando el mismo trastorno, aunque esto puede ser más teórico que práctico, ya que muchos trastornos tienen síntomas tan diversos.
Para el terapeuta, el DSM elimina gran parte de las conjeturas. El diagnóstico y el tratamiento adecuados de la enfermedad mental siguen siendo un arte, pero los criterios de diagnóstico de DSM sirven como una especie de mapa guía. En la era de la terapia breve , un médico puede ver a un cliente específico solo un puñado de veces, lo que puede no ser lo suficientemente largo como para profundizar en los antecedentes y problemas del cliente. Usando los criterios de diagnóstico contenidos en el DSM, el terapeuta puede desarrollar un marco de referencia rápido, que luego se refina durante las sesiones individuales.
Inconvenientes
La última ronda de críticas parece hacerse eco de un debate de larga data sobre la naturaleza de la salud mental. Muchos críticos del DSM lo ven como una simplificación excesiva del vasto continuo del comportamiento humano. Algunos temen que al reducir los problemas complejos a etiquetas y números, la comunidad científica se arriesgue a perder el rastro del elemento humano único. Los posibles riesgos incluyen diagnósticos erróneos o incluso sobrediagnóstico, en los que grandes grupos de personas son etiquetados como desordenados simplemente porque su comportamiento no siempre se alinea con el "ideal" actual. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad infantil ( TDAH ) a menudo se destaca como un ejemplo. Los cambios en la terminología y los criterios diagnósticos entre el DSM-II y el DSM-IV coincidieron con un aumento masivo en el número de niños con Ritalin u otros medicamentos que mejoran la atención.
Otros riesgos implican la posibilidad de estigmatización. Aunque los trastornos de salud mental no se ven con la luz negativa que alguna vez tuvieron, los trastornos específicos se pueden percibir como etiquetas. Algunos terapeutas tienen mucho cuidado de evitar colocar etiquetas a sus clientes, aunque por razones de seguro, se puede requerir un diagnóstico específico.
Lo que puedes hacer
A pesar de las crecientes preocupaciones de algunos segmentos de la comunidad de salud mental, el DSM sigue siendo el estándar para el diagnóstico de afecciones de salud mental. Sin embargo, al igual que cualquier otro manual profesional, el DSM está diseñado para ser utilizado como una de las muchas herramientas para un diagnóstico y tratamiento adecuados. No hay sustituto para el juicio profesional por parte del terapeuta. Es importante entrevistar a terapeutas potenciales como lo haría con cualquier otro proveedor de servicios. Haga preguntas sobre los antecedentes y el enfoque terapéutico del terapeuta, y elija el que mejor se adapte a su estilo y objetivos para la terapia.
En los últimos años, algunas asociaciones de salud mental han publicado manuales complementarios que intentan abordar algunos de los inconvenientes del DSM con criterios diagnósticos más específicos relevantes para la escuela de pensamiento de la asociación. Por ejemplo, cinco asociaciones se unieron para crear el Manual de diagnóstico psicodinámico, o PDM, en 2006. Ese manual en particular está dirigido a terapeutas que practican el psicoanálisis , pero otros se centran en diferentes teorías psicológicas. El objetivo de los manuales es ahondar más en las diferencias individuales que pueden afectar a los clientes con el mismo trastorno general. Si tiene dudas sobre el DSM, pregúntele a su terapeuta si utiliza alguna herramienta de diagnóstico complementaria.
Si tiene alguna inquietud acerca de su diagnóstico, solicite más información a su terapeuta. Encontrar al terapeuta adecuado puede ser un desafío, pero las recompensas valen la pena.
Fuentes:
> DSM: Historia. Asociación Americana de Psiquiatría. http://www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV/History_1.aspx.
DSM-V Desarrollo. Asociación Americana de Psiquiatría. > https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm.
> Waters, Rob. "Los terapeutas se rebelan contra la biblia de la psiquiatría". Salon . 27 de diciembre de 2011. http://www.salon.com/2011/12/27/therapists_revolt_against_psychiatrys_bible/.