Puede sonar improbable que la faringitis estreptocócica pueda ser una causa del trastorno obsesivo-compulsivo . Sin embargo, por primera vez, la investigación a gran escala que viene de Dinamarca parece apoyar esta relación causal.
Fondo
Las bacterias son responsables de entre 5 y 10 por ciento de dolores de garganta. El agente bacteriano más común responsable del dolor de garganta son los estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (GAS o "estreptococo").
En 1998, los investigadores del Instituto Nacional de Salud Mental (NIHM) observaron que algunos niños desarrollan abruptamente un trastorno obsesivo-compulsivo, tics y otros síntomas neuropsiquiátricos después de ser infectados con GAS y otros tipos de bacterias y virus. Estos síntomas son de inicio rápido y su intensidad máxima es de 24 a 48 horas.
Por lo general, el TOC comienza más gradualmente. Además, la presentación inicial del TOC puede ocultarse durante meses por un niño secundario a la ansiedad o la vergüenza por preocupaciones y comportamientos irracionales.
Al principio, el NIMH decidió enfocar sus esfuerzos iniciales de investigación en la asociación entre la infección estreptocócica y el dolor de garganta. Vinieron con una hipótesis de trabajo titulada Trastornos Neuropsiquiátricos Autoinmunes Pediátricos Asociados con Infecciones por Estreptococos o PANDAS . La hipótesis PANDAS describe cómo la infección con GABS puede causar TOC a través de un proceso autoinmune.
La hipótesis de PANDAS es controvertida, y durante años, hubo un apoyo limitado porque todos los estudios que examinaron la relación entre la infección por estreptococos, el TOC y los tics involucraron solo a un pequeño número de participantes.
Sin embargo, en un ejemplar de mayo de 2017 de JAMA Psychiatry , Orlovska y sus coautores detallan un gran estudio que examina el vínculo entre el GAS y otros tipos de infección, y el TOC y los tics .
Miraron los registros de más de un millón de niños daneses que abarcan 17 años.
Diagnóstico PANDAS
No hay una prueba de laboratorio que diagnostique PANDAS. En cambio, el diagnóstico de PANDAS se basa en una historia detallada y un examen físico.
Estos son los cinco criterios utilizados para diagnosticar PANDAS:
- Presencia de TOC, trastorno de tic o ambos.
- Explosión en el inicio del TOC, tics o ambos que ocurre abruptamente y puede aumentar y disminuir después de infecciones por estreptococos subsecuentes. Las exacerbaciones posteriores se presentan de manera similar con síntomas dramáticos.
- Inicio entre 3 años y 11 años (el comienzo de la pubertad). (Este criterio es arbitrario, y los adolescentes raramente pueden ser diagnosticados con PANDAS).
- Asociación con la aparición repentina de síntomas sugestivos de otras enfermedades neuropsiquiátricas, que incluyen dificultades de concentración, ansiedad general, enuresis, irritabilidad y regresión del desarrollo.
- Es necesario establecer una asociación temporal con la infección estreptocócica ya sea por cultivo de garganta o análisis de sangre (es decir, títulos elevados de anticuerpos anti-GAS).
La corea Sydenham, que también da como resultado movimientos rápidos e involuntarios parecidos a los tics, también debe descartarse para diagnosticar PANDAS. Al igual que PANDAS, la corea de Sydenham y, en términos más generales, la fiebre reumática tienen bases autoinmunes y se producen como consecuencia de la infección por estreptococos.
¿Cómo ocurre PANDAS?
La genética, el desarrollo y la inmunidad contribuyen al desarrollo de PANDAS:
- Primero, ciertos niños parecen ser susceptibles a PANDAS, y estos niños pueden compartir similitudes genéticas con aquellos que experimentan fiebre reumática y Syndenham corea.
- En segundo lugar, PANDAS tiene un desarrollo en la naturaleza porque generalmente afecta a los niños que aún no han experimentado la pubertad, con una edad máxima de 6 o 7 años.
- En tercer lugar, al igual que con Syndenham corea, los que tienen PANDAS tienen la hipótesis de desarrollar anticuerpos que atacan las células nerviosas del cerebro.
Las bacterias estreptocócicas son un organismo resistente y primitivo que puede imitar el aspecto celular de varios tejidos corporales para evadir el sistema inmunitario del cuerpo.
Cuando los GABS imitan la apariencia de las células cerebrales, se cree que se forman anticuerpos contra el tejido cerebral. Estos anticuerpos terminan atacando los ganglios basales, y en lugar de causar la corea Syndenham, dan como resultado OCD, tics, etc.
Diagnóstico de PANS
Debido a que a menudo es difícil precisar una relación temporal exacta entre la infección estreptocócica y el TOC o tics, en 2010, los médicos e investigadores ampliaron la clasificación de PANDAS para que caiga bajo el paraguas del síndrome neuropsiquiátrico de aparición aguda pediátrica (PANS).
En lugar de vincular explícitamente el diagnóstico a la infección por estreptococos, los PANS se describen más generalmente por el comienzo abrupto del TOC y también pueden asociarse a una infección no estreptocócica, como la gripe y la varicela (varicela). Específicamente, aquí están los criterios de diagnóstico para PANS:
- Inicio abrupto y dramático del TOC
- Presencia concurrente de dos síntomas neuropsiquiátricos adicionales similares a los observados en PANDAS
- Síntomas que no se pueden explicar mejor con otro trastorno neurológico o motor, como la corea Sydenham, el lupus o el trastorno de Tourette
En particular, al formular el diagnóstico de los PANS, estos médicos e investigadores esperan facilitar el diagnóstico y el tratamiento del TOC de inicio abrupto.
La relación entre PANDAS y PANS es análoga a la relación entre el melanoma y el cáncer. En otras palabras, al igual que el melanoma es un subconjunto de cáncer, PANDAS es un subconjunto de PANS. Cabe destacar que el diagnóstico de PANS también se basa en una historia detallada y un examen físico.
Nueva investigación
Orlovska y sus colegas examinaron los registros de pacientes daneses que abarcan 17 (1996 a 2013) años y representan a 1,067,743 niños (definidos como menores de 18 años). Este estudio es, con mucho, el análisis de mayor potencia de la hipótesis PANDAS hasta la fecha, y los resultados respaldan los elementos fundamentales de esta hipótesis.
Aquí hay un desglose más específico de los registros del paciente:
- 519,821 niñas
- 547,922 niños
- 638,265 niños recibieron una prueba de estreptococo
- 349.982 tuvieron al menos una prueba de estreptococo positiva
Los investigadores encontraron que los niños con un resultado positivo en la prueba de estreptococos tenían más probabilidades de presentar trastornos mentales, en particular TOC y tics, en comparación con los niños sin una prueba de estreptococos.
Más específicamente, los niños con una prueba de estreptococo positiva tenían un riesgo 18 por ciento más alto de desarrollar cualquier trastorno mental, un riesgo 51 por ciento mayor de desarrollar TOC y un riesgo 35 por ciento mayor de desarrollar trastornos de tics.
Los investigadores también encontraron que los niños que tenían una infección de la garganta no estreptocócica (es decir, la prueba de estreptococo negativo) también tenían un mayor riesgo de trastornos mentales, TOC y trastornos de tics. Sin embargo, la magnitud de este riesgo fue menor que la de la infección estreptocócica.
Los investigadores encontraron que, tal como se define en los criterios de PANDAS, los niños de entre 3 y 11 años tenían el mayor riesgo de desarrollar trastornos del TOC y tics.
Según los investigadores, los resultados del estudio respaldan la hipótesis de PANDAS hasta cierto punto. Con respecto a la infección no estreptocócica, escriben lo siguiente:
Nuestros hallazgos de que el riesgo de trastornos mentales es solo un poco menos elevado después de una infección de garganta no estreptocócica que después de una infección estreptocócica sugieren que otros agentes infecciosos, posiblemente virales, también están relacionados con el desarrollo de trastornos del TOC y tics. Este hallazgo podría en cambio apoyar el concepto recientemente propuesto de síndrome agudo pediátrico agudo sobre el síndrome neuropsiquiátrico ... El síndrome neuropsiquiátrico de inicio agudo pediátrico ofrece una alternativa a PANDAS con criterios diagnósticos más amplios; principalmente se piensa que es una condición postinfecciosa, pero sin restricción a las infecciones por estreptococos.
PANDAS Tratamiento y Prevención
Como se describe en Fegin and Cherry's Textbook of Pediatric Diseases :
Este desorden propuesto [PANDAS] es actualmente una hipótesis, y sigue siendo un tema controvertido. Varios autores creen en este trastorno como una entidad separada y recomiendan tratamiento y profilaxis. Otros argumentan que es solo una hipótesis y que se necesita más evidencia con estudios doble ciego antes de recomendar el tratamiento y la prevención para los niños que reciben un diagnóstico de PANDAS.
En otras palabras, algunos expertos ven a PANDAS (y PANS) como conjeturas. Otros, sin embargo, consideran PANDAS un diagnóstico y lo tratarán en consecuencia. Cabe destacar que el NIMH recomienda ciertas opciones de tratamiento para quienes se cree que tienen la afección:
Los niños con síntomas obsesivo-compulsivos relacionados con PANDAS se beneficiarán de la terapia cognitiva conductual (TCC) y / o medicamentos antiobsesivos. Los estudios muestran que los mejores resultados se producen a partir de la combinación de CBT y un medicamento ISRS (como fluoxetina, fluvoxamina, sertralina o paroxetina). Los niños con PANDAS parecen ser inusualmente sensibles a los efectos secundarios de los ISRS y otros medicamentos, por lo que es importante "¡COMENZAR BAJO Y IR LENTO!" Al usar estos medicamentos.
Al iniciar a los niños con dosis bajas de medicamentos psicotrópicos, se minimiza el número y la gravedad de los efectos secundarios negativos. Si un niño termina experimentando efectos secundarios negativos mientras toma medicamentos, la dosis debe reducirse inmediatamente. Cabe destacar que los medicamentos psicotrópicos no deben suspenderse abruptamente porque hacerlo podría ser peligroso.
El NIMH enfatiza que si la infección por estreptococo todavía está presente, el mejor tratamiento para PANDAS es antibióticos, que incluyen amoxicilina, penicilina, azitromicina y cefalosporinas. Con cultivos de garganta positivos, un solo curso de antibióticos debería ser suficiente. Otras medidas incluyen reemplazar los cepillos de dientes y evaluar a los miembros de la familia para detectar estreptococo para limitar el riesgo de reinfección.
En base a un pequeño número de informes de casos, algunos médicos tratan a pacientes que muestran síntomas de PANDAS con antibióticos incluso cuando las pruebas de estreptococos son negativas. Esta práctica requiere una mayor investigación.
Las terapias basadas en el sistema inmune, incluido el intercambio de plasma (es decir, plasmaféresis) y la inmunoglobulina intravenosa, también se han utilizado para tratar eficazmente los síntomas relacionados con PANDAS.
Los esteroides también se han usado para tratar PANDAS. Sin embargo, los resultados del tratamiento con esteroides son mixtos, con solo algunos informes de beneficios y otros informes de tics que empeoran. Además, los esteroides deben usarse solo por un corto período de tiempo porque pueden ser peligrosos cuando se usan a largo plazo. Finalmente, los pacientes con PANDAS que reciben esteroides pueden experimentar un efecto de rebote que da como resultado síntomas de PANDAS que son incluso peores que cuando comenzaron los esteroides. Por estas razones, los esteroides generalmente no se recomiendan para el tratamiento en niños que tienen PANDAS.
Es de destacar que, a veces, un breve tratamiento con esteroides puede ayudar a los médicos a determinar qué pacientes responderán al intercambio plasmático y a la inmunoglobulina intravenosa.
En una nota relacionada, la guía de tratamiento anterior se aplica principalmente a PANDAS, no PANS, porque PANS es un diagnóstico más nuevo sin tratamientos probados. Sin embargo, si el PANS parece ser desencadenado por un agente infeccioso, el tratamiento de la infección puede atenuar los síntomas del TOC y otros síntomas neuropsiquiátricos. Además, los tratamientos que funcionan para PANDAS, como las terapias inmunológicas, así como las estrategias preventivas, también pueden ser útiles al tratar los síntomas relacionados con los PANS.
En dos pequeños ensayos clínicos, el tratamiento profiláctico con antibióticos (o el tratamiento previo a la aparición de infección por estreptococos en la garganta y síntomas de PANDAS) demostró ser eficaz para prevenir las infecciones por estreptococos y reducir las recurrencias de los síntomas de PANDAS. Específicamente, algunos niños que previamente experimentaron síntomas relacionados con PANDAS varios meses al año experimentaron muchas menos exacerbaciones una vez que recibieron antibióticos profilácticos. Estos niños fueron tratados con penicilina o azitromicina.
Análogamente, el tratamiento con antibióticos profilácticos ha demostrado ser útil con otras secuelas de estreptococos que tienen orígenes autoinmunes, como la fiebre reumática y la corea Sydenham, lo que proporciona un mayor apoyo para esta intervención.
> Fuentes:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. El libro de texto de Feigin y Cherry sobre enfermedades infecciosas pediátricas . Séptima Edición.
> Hayes, CS, y col. Manejo de la faringitis estreptocócica beta-hemolítica del grupo A. Médico de familia estadounidense. 2001 15 de abril; 63 (8): 1557-1565.
> Información sobre PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et al. Asociación de la infección estreptocócica de la garganta con trastornos mentales: prueba de los aspectos clave de la hipótesis PANDAS en un estudio nacional. JAMA Psiquiatría. 2017.
> Stagi, S, et al. Evaluación de fenómenos autoinmunes en pacientes con trastornos neuropsiquiátricos autoinmunes pediátricos asociados con infecciones estreptocócicas (PANDAS). Autoinmunity Reviews 13 (2014) 1236-1240.
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